kiezerspas

kiezerspas

Model K 6 Verzoek om een kiezerspas


_________________________________________________________________________________

Model K 6

Verzoek om een kiezerspas

Met dit formulier vraagt u een kiezerspas aan. Daarmee kunt u ook in een andere gemeente of openbaar lichaam stemmen.

_________________________________________________________________________________

Waar kunt u stemmen met een kiezerspas?

Met een kiezerspas kunt u stemmen in heel Nederland voor de verkiezing van de Tweede Kamer en voor de verkiezing van het Europees Parlement. Voor de verkiezing van provinciale staten kunt u overal in uw provincie stemmen. Voor de verkiezing van de leden van het algemeen bestuur van het waterschap kunt u stemmen in alle gemeenten die in het waterschap liggen.


Waar en wanneer moet u dit formulier indienen?

Uw schriftelijk verzoek moet uw gemeente of openbaar lichaam uiterlijk vijf dagen voor de dag van stemming hebben ontvangen. U kunt daarna nog tot 12:00 uur op de dag vóór de stemming bij de balie van uw gemeente om een kiezerspas vragen.

Heeft u al een stempas ontvangen? Stuur deze dan mee met dit formulier.


Bent u onlangs verhuisd?

Bent u verhuisd in de 6 weken voor de stemmingsdag, stuur dan het formulier naar uw oude gemeente.


Let op!

U kunt maar één keer een kiezerspas aanvragen. U krijgt geen tweede exemplaar.



_________________________________________________________________________________

1. Stemming

Ik vraag een kiezerspas aan voor:

de verkiezing van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

de verkiezing van de provinciale staten van __________________________________

de verkiezing van het algemeen bestuur van het waterschap __________________________________

de verkiezing van het Europees Parlement

_________________________________________________________________________________

2. Uw gegevens

achternaam eerste voornaam (voluit) en overige voorletters geboortedatum (dd-mm-jjjj)

|__ı__| - |__ı__| - |__ı__ı__ı__|



woonadres postcode plaats



burgerservicenummer (BSN) e-mailadres (optioneel) telefoonnummer (optioneel)


Ander postadres

Wilt u uw kiezerspas op een ander (post)adres ontvangen? Vul dan hieronder het gewenste (post)adres in.


adres postcode plaats

_______________________________________________________________



3. Waar gaat u stemmen? (alleen bij waterschapsverkiezingen)

U kunt met een kiezerspas stemmen binnen de grenzen van uw waterschap. Dat betekent dat u alleen kunt stemmen in één van onderstaande gemeenten die liggen in uw waterschap. Als u naar een andere gemeente gaat, kunt u uw stem niet uitbrengen. Kruis de gemeente aan waar u verwacht te zullen gaan stemmen.

Gemeente ……

Gemeente …… *

Gemeente ……

Gemeente ……

Gemeente …… *

Gemeente ……

Gemeente ……

Gemeente ……

Gemeente …… *

Gemeente ……

Gemeente ……

Gemeente ……

Gemeente …… *

Gemeente ……

Gemeente ……

Gemeente ……

Gemeente ……

Gemeente …… *

Gemeente …… *

Gemeente …… *


*) Let op! In de gemeenten met een asterisk (*) achter hun naam kunt u niet in alle stemlokalen stemmen! Als u in één van deze gemeenten wilt stemmen, raadpleeg dan eerst de website van deze gemeente voor de adressen van de stemlokalen waar u mag stemmen.

_______________________________________________________________

4. Ondertekening

Datum ________________


Handtekening ________________

_______________________________________________________________